Guía de la NOM-004: qué debe tener tu expediente clínico
Qué exige la NOM-004-SSA3-2012 a tu consultorio privado y cómo cumplirla sin volverte loco con el papeleo.
Qué es la NOM-004 y a quién aplica
La NOM-004-SSA3-2012 define cómo debe armarse, usarse y guardarse un expediente clínico en México.
Aplica igual a un hospital grande que a un consultorio de un solo médico. Si la incumples, COFEPRIS puede multarte o suspender tu actividad.
Lo que tu expediente debe contener
- Ficha de identificación: nombre completo, edad, sexo, domicilio. Sin abreviaturas.
- Historia clínica: se hace en la primera consulta. Incluye antecedentes familiares, personales patológicos (alergias, hábitos) y no patológicos.
- Nota de evolución: una por visita. Formato SOAP recomendado. Con signos vitales, diagnóstico y tratamiento.
- Consentimiento informado: obligatorio para procedimientos. Es tu mejor defensa legal.
¿De quién es el expediente?
El expediente (físico o digital) es tuyo, del médico o la clínica que lo genera. Pero el paciente tiene derecho a la información.
Si te lo pide, no entregas el original. Le das un Resumen Clínico por escrito.
Cuánto tiempo hay que guardarlo
Mínimo 5 años desde el último acto médico. En papel eso son cajas, humedad y riesgo de perder información. En digital eso se resuelve solo.
Cómo cumplir sin sufrir
Un expediente digital como Docx bloquea campos vacíos, impide borrar notas firmadas y guarda todo con respaldo automático. Tú te enfocas en el paciente, la norma se cumple sola.
Fuentes oficiales
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